韩大夫站在内科病房外的走廊上，手里捏着一份检验单，另一只手叉在白大褂口袋里，姿势有点僵。
“新收的病人，63岁，姓张，退休的。”他边走边说，脚步比平时快了半拍，“两个月前开始双脚肿，一直往上走，现在整条腿都是肿的。在外面诊所吃了一个月呋塞米，效果不好，他家属急了送过来。”
罗衍跟着他往病房走，边听边在脑子里排程序。
双下肢水肿，两个月，利尿剂效果不好——这个开头不稀奇，心源性、肾源性、肝源性、营养不良性，鉴别的路子是固定的。
“做了什么检查？”
“你看。”韩大夫把检验单递过来。
罗衍扫了一遍。
血压138/85，心率78，齐。
心电图：窦性心律，电压正常，无明显St-t改变。
胸片：心影增大（心胸比0.56），双侧少量胸腔积液。
生化：白蛋白28g/L（低），肌酐145μmol/L（偏高），bNp 580pg/mL（升高）。
尿常规：蛋白2+。
“三个月前他在中心医院做过超声心动图，EF百分之六十。”韩大夫补了一句。
EF百分之六十。
射血分数保留。
那bNp为什么升到580？
如果是心衰，射血分数保留的心衰——hFpEF——可以解释bNp升高和液体潴留。
但白蛋白低和蛋白尿又指向肾脏，肌酐也偏高。
两条线绞在一起了。
“你怎么考虑的？”罗衍问。
韩大夫搓了搓手指，脸上写着一个“烦”字：“心衰还是肾病？我来回想了两个钟头。如果是hFpEF，解释不了蛋白尿和低蛋白血症——hFpEF一般不会搞到白蛋白28。如果是肾病综合征，解释不了心影增大和bNp。两个病同时得了？可以，但总觉得哪里不太对。”
他说的没错。
两个病同时出现在一个人身上不是不可能，但概率叠加之后需要想一个问题：有没有一种病能同时解释心脏和肾脏的问题。
罗衍把检验单折了一下：“我去看看人。”
病房在走廊尽头的左手边。
张德福——病历上的名字——靠在床头，穿一件灰色的旧棉毛衫，双腿搁在被子外面，从脚踝到膝盖以下都肿着，一按一个坑，凹陷恢复很慢。
非凹陷性水肿和凹陷性水肿的区别在教科书上写得很清楚，这个是凹陷性的，典型。
旁边坐着个四十来岁的男人，看穿着像是做小生意的，圆领polo衫，皮带上挂着个车钥匙，正在低头玩手机。
是儿子。
罗衍走到床边。“张叔，我是罗医生。韩大夫让我过来看看您。”
张德福抬起头，脸色不太好——不是那种大病的枯败，是一种疲沓的灰，像是身体里有什么东西在拖着他往下坠，但又坠不到底，就悬在那个位置上不动了。
“大夫啊，我这腿怎么回事，吃了一个月的药也不见好。”
“我先检查一下。”
罗衍做了常规查体。
心脏听诊：心音偏低钝，没有明显杂音，但S1减弱——这一条他记了一下。
腹部触诊没有腹水征，肝脏没摸到。
双下肢水肿已经看了，对称的，凹陷性。
做到这里都是标准动作。
然后他在做一个看上去很随意的动作时停了。
他让张德福把双手伸出来——这是查体的常规步骤，看有没有杵状指、甲床改变之类的。
张德福伸出手，两只手的手背也有轻度水肿，但不明显。
“张叔，您这手平时有没有麻？”
张德福愣了一下：“你怎么知道？”
“猜的。哪个位置麻？”
“两只手都麻，大拇指这边和食指中指，有时候半夜麻醒了。去骨科看过，说是腕管综合征，让我戴个支具，戴了也没什么用。”
双侧腕管综合症。
63岁男性。
罗衍没有表情变化，但他的大脑皮层某个区域被激活了——不是系统的加成，是三年规培期间在内科轮转时留下来的痕迹。
当时科里收过一个类似的病人，主治查房的时候提过一句：“双侧腕管综合征不常见，年纪大的男性出现这个，想想有没有淀粉样变。”
那句话他当时没太当回事，只是在脑子里划了一道痕。
现在这道痕亮了。
“张嘴让我看看。”
张德福张开嘴。
舌头伸出来的一瞬间，罗衍在脑子里同时跑了两条线。
第一条是温医生教他的中医线——舌体胖大，边缘有齿痕，苔白腻。
脾虚湿盛。
第二条是内科的线——舌体体积偏大。
比正常人的大。
边缘被牙齿压出来的齿痕不只是因为舌头虚胖，是因为舌头本身在膨胀，物理性地占据了更多的口腔空间。
巨舌。
巨舌、双侧腕管综合征、心脏增大伴射血分数保留、低白蛋白血症、蛋白尿、肾功能减退。
这些东西单独拎出来每一条都能指向十几种鉴别诊断。
但当它们出现在同一个人身上的时候，有一个诊断能把所有的线全部串起来。
淀粉样变性。
具体地说，AL型淀粉样变性——免疫球蛋白轻链沉积在多个器官的细胞间质中，导致器官进行性功能障碍。
心脏受累表现为限制性心肌病（心脏壁增厚变硬，EF看上去正常但舒张功能严重受损，解释了bNp高和心影大）。
肾脏受累表现为蛋白尿和肾功能下降。
舌头受累就是巨舌。
腕管里的淀粉样物质压迫正中神经，就是双侧腕管综合征。
这个病在内科教材里占的篇幅不多。
全国一年确诊的病例数放在十四亿人口的基数里，属于罕见病范畴。
社区医院的大夫一辈子不见得能碰到一个。
但他碰到了。