“之前用的什么药？”
“常规的。布地奈德雾化，多索茶碱静滴，头孢哌酮抗感染。”
“最近有没有长时间卧床？”
韩大夫皱了一下眉头，这个问题的指向他听出来了。
“她这几天确实不太愿意下床，说走几步就喘。”
老年患者，慢阻肺加重期卧床数天，突发呼吸困难加重，氧合急剧下降，心率快——这个组合在鉴别诊断的优先级里，肺栓塞要排到前面。
“有d-二聚体吗？”罗衍问。
韩大夫愣了一下。
社区医院的检验室能做的项目有限，d-二聚体不确定能不能查。
“小王，检验室有没有d-二聚体？”韩大夫转头问护士。
护士跑出去打了个电话，回来说有，干式免疫荧光的，半个小时出结果。
“先抽血送。”韩大夫说完看了罗衍一眼，“你觉得是肺栓塞？”
“不排除。她的wells评分——心率大于100一个点，卧床超过三天一个半点，临床判断pE可能性最大再加三分——至少是中危以上了。”
这些数字罗衍不用查，wells评分在规培期间反复背过，考试考过三次，临床上用过两次，一次是真的pE，一次是虚惊一场。
“如果真是pE，社区处理不了，得转。”韩大夫做了个判断。
“先把低分子肝素打上，皮下注射，抗凝不能等确诊。然后联系120转上级医院做ctpA。”罗衍说这话的时候手已经在帮护士调面罩了，面罩换上之后血氧从78慢慢爬到了82。还是低，但比刚才好了一点点。
韩大夫站在那里停了大概两秒，然后点了头。
“低分子肝素药房有吗？”
“有，依诺肝素。”护士回答。
“4000IU皮下注射，马上。然后打120。”
针打下去了。
120也打了。
整个过程大概十五分钟。
等待救护车的时间里，罗衍一直站在床边盯着监护仪。
血氧在面罩吸氧下稳定在83到85之间波动，心率从128降到了116，没有继续恶化，也没有明显好转。
吕老太太的眼睛睁开了一半，嘴里发出含混的声音，像是在说什么。
罗衍凑过去听了一下。
“……闺女……打电话……”
“已经通知家属了，您别说话，慢慢呼吸。”
老太太的手从被子下面伸出来，指尖凉的。
罗衍把她的手轻轻压回去，拉了拉被子。
这个动作他做过很多次。
在三甲的内科病房里，在IcU的门口外面，在那些凌晨三点被叫起来处理突发情况的夜班里。
每一次他做的事情都差不多——盯着数字，看着病人，等着结果。
但每一次又都不一样。
救护车来了。
120的担架推进来，吕老太太被转移到担架上，鼻面罩换成了转运用的简易呼吸囊。
急救人员确认了生命体征和用药情况之后开始往楼下推。
韩大夫跟着下去交接。
罗衍站在二楼走廊的窗户旁边，看着救护车的红蓝灯在楼下闪了几下，然后启动，拐出巷口，消失了。
走廊上安静下来了。
刚才围过来看热闹的几个门诊病人散了，一个大爷扶着墙慢慢往回走，嘴里嘀咕了一句“不得了不得了”。
温医生不知道什么时候上来的，站在走廊另一头，两手背在身后。
他没有参与刚才的抢救过程，全程站在门外。
不是插不上手——罗衍回想了一下，温医生上来之后就一直在旁边，没往前凑。
“温老师，您刚才——”
“急症的事，你们年轻人处理就行了。”温医生说完转身往楼梯走，走了两步回头加了一句，“你刚才那个wells评分，背得挺熟的。”
这是温医生到目前为止对他说过的最接近于夸奖的话。
下午晚些时候，韩大夫从楼下上来，找到罗衍。
“上级医院那边ctpA结果出了，右肺动脉主干栓塞，确诊pE。现在在急诊溶栓，情况在控制中。”
罗衍“嗯”了一声。
韩大夫站在那里，表情有点复杂，沉默了几秒之后说了句：“多亏你提了一嘴。”
“应该的，韩老师。”
“不是客气。”韩大夫把手插在白大褂口袋里，看着走廊那头的病房门，“说实话，我在社区干了八年，肺栓塞的病人见过的不超过三个，而且都是在别人的病历里见的。你要是不说那个wells评分，我可能会先考虑心衰加重或者气胸，查完一圈再想到pE，时间就耽误了。”
罗衍没接话。
他不觉得这有什么可吹的——pE的鉴别在三甲内科的教学查房里是基础中的基础，住院医第一年就应该形成条件反射的东西。
但在社区这种环境里，急危重症出现的频率低，大夫的肌肉记忆被慢病管理长期占据，遇到突发状况时反应链会比三甲的同行慢半拍。
这不是能力问题，是环境塑造的。
晚上回到出租屋，他照例先看了一眼12床的情况。
陈磊今天没发消息，说明没有新的坏消息。
血红蛋白稳住了，止血有效，现在就等病理。
病理。
这两个字是整条诊断链的终点。
那颗在空肠里生长的东西——间质瘤也好、淋巴瘤也好、腺癌也好——不管它是什么，病理切片会给出最终的答案。
良性的，切掉就完了，预后好。
恶性的……那就得看分期、看分化程度、看有没有转移。
五十三岁的人，如果是恶性，人生的剧本要重新写。
他打开系统界面。
等级数字没变。
但右下角多了一条新的提示：
【检测到用户在院外急症处理中发挥关键作用（肺栓塞识别与初步处理）。临床行为评估：符合三甲住院医师水平。经验值已达当前等级上限，无法增加。】
【说明：1.23级的经验值封顶为日常临床工作累积上限。如需突破，请完成系统任务或积累功德值进行技能解锁。】
【功德值变动：+2（来源：院外急症处理，直接影响患者预后的有效临床干预）。当前功德值：5点。】