罗衍在旁边开了口：“刘老师，他上次查肾功能是什么时候？”
“三个月前。”
“今天能不能加一个？另外再补一个尿蛋白定量。”
刘大夫看了他一眼，开了申请。
血液结果要到明天，尿液今天能出——结果送上来的时候，尿蛋白定量1.8g/24h，比三个月前的档案里记录的0.9g翻了一倍。
慢性肾病患者，尿蛋白突然翻倍，加上血压升高和轻度水肿——这不是正常的慢性进展速度，这个变化太快了。
“刘老师，我觉得这个不太对。”
“什么不对？”
“蛋白尿三个月内翻倍，幅度偏大。cKd3期的患者在平台期不应该这么快。要么是有新的触发因素，要么原发病在活动。”
“他的原发病是IgA肾病，活检确诊的，两年前做的。”刘大夫把档案翻到最前面，找到了那份肾活检报告的扫描件，“Lee分级III级，当时评估进展风险中等。”
IgA肾病，Lee III，进展中等。
这个基础上蛋白尿快速加重，鉴别方向有几个：疾病本身进展，感染触发活动期，或者有没有新用过什么NSAIds类的止痛药或者其他肾毒性药物。
“周先生，最近有没有吃什么止痛药？”
周成愣了一下。
“腰不舒服，上个月去药店买了布洛芬，吃了大概三周。”
布洛芬。
非甾体抗炎药。
慢性肾病患者相对禁忌。
NSAIds会收缩肾小球入球小动脉，降低肾小球滤过压，在肾功能本来就不好的基础上可以直接打断GFR的平衡，同时对肾小管也有毒性，会让蛋白漏出增加。
三周的布洛芬，叠加在IgA肾病的基础上——解释通了。
“布洛芬停掉。以后所有的止痛药在用之前要先问医生，这类药对您的肾有影响。”
周成的脸上出现了那种市民在被告知自己做错了事时会有的表情：有点懵，有点过意不去，不知道说什么好。
“那我这个……怎么办？”
“停药之后观察，血肌酐和蛋白尿应该会回落一部分。但不会完全回到之前的水平，IgA肾病的基础在那里，这次的波动可能会有一点点永久性的影响。”罗衍说这话的时候没有绕弯子，“所以以后任何药——包括保健品——在吃之前都问一声。”
“知道了。”周成低头，语气是真的认识到了，不是敷衍。
他走了之后，刘大夫在椅子上靠了靠，转向罗衍。
“布洛芬这条我没问到。”
“档案里没有记录，得靠问。”
“你问得快。”
这不是夸奖的语气，就是陈述一个事实。
刘大夫这个人不太喜欢铺垫，说什么就是什么。
“以后周成归你管吧。”她说，“我这边慢病档案量大，分你几个，也给你攒攒随访记录。周院长那边的绩效我去说。”
罗衍点了头。
系统在视野右下角亮了一下：
【检测到用户在慢病随访中识别药物相关性肾损伤，临床干预及时。】
【西医经验值+0.01。当前：1.31级。】
【备注：布洛芬的问题其实是个很常见的陷阱，一半的慢性肾病患者都不知道自己不能随便吃止痛药。你今天的意义不在于诊断难度，在于你问了那句话。】
周三，天气冷到了这个秋天的第一个峰值，早上出门气温七度，北风从街角削过来，连卖茶叶蛋的大姐都把煤气灶挪进了门廊里，探出半张脸等客。
罗衍进诊室的时候发现温医生今天换了一件厚一点的外套，深灰色的中式立领，把整个人衬得比平时更不苟言笑了。
“冷了。”温医生说。
“嗯。”
“那个砂锅喝完了？”
“喝了两天。”
温医生嘴里“嗯”了一声，这个嗯比平时的嗯多了半分什么，大概是满意。
上午十点，陈磊打来电话。
多学科会诊开完了，结果跟罗衍预想的路子差不多——外科、肿瘤科、病理科三家讨论，最终结论是：鉴于野生型GISt术后高危分组，且缺乏有效靶向药，建议每三个月做一次腹部ct和胸部ct随访，密切监测复发情况。
Sdh-b免疫组化的结果，罗衍让陈磊追过的那个，已经出来了。
“罗医生，Sdh-b的结果……是阳性的。”
Sdh-b阳性。
就是说Sdh表达存在，不是Sdh缺陷型。
这条路堵死了。
Sdh缺陷型的wt-GISt有时候对舒尼替尼有一定反应，预后也相对温和，现在排除了，剩下的就是纯粹的Sdh正常的野生型，文献里这个亚型的五年生存率数据……不太好看。
“会诊意见里有没有提到NF1相关或者bRAF突变检测？”
“提了，赵医生说下一步可以做更全面的基因组检测，但费用很高，不在医保范围内。”
“多少钱？”
停了一拍。
“说是大概要一两万。”
一两万。
对陈磊来说这不是个小数字，他没说，但那个停顿说清楚了。
罗衍想了一下，把手边的笔放下来。
“你跟赵医生问一下，有没有临床试验的入组机会。wt-GISt这两年有几个正在进行的研究，如果符合入组条件，部分检测费用可以走试验项目，不用自己出。肿瘤科那边会比赵医生更清楚具体的项目信息。”
陈磊没有立刻说话，电话那头有一段短暂的沉默，然后他说：“罗医生，谢谢你。”
“去问肿瘤科。”