为了节约时间。
顾风选择了用四分支人工血管行全弓置换 + 支架象鼻术。
这样的好处是可以简化操作，用更短的时间。
他深吸了一口气。
微微的活动了一下身体。
把身体调整到最佳状态来进行接下来的手术。
当手中的手术刀再一次化作轻盈的蝴蝶，舞动起来之后。
代表着手术再一次继续。
轻松的游离了无名静脉。
当然在某些情况下,切断无名静脉可以获得更好的显露。
接着顾风开始显露游离弓部血管并套带。
这时cpb 保持着 2.0~2.4 L \/(m2 ?min) 的灌注和系统降温。
凭借着神级的人体解剖技能。
顾风就像吃饭喝水一样容易的识别了左膈和左迷走神经。
然脏从主动脉的前表面仔细解剖游离出来。
当患者鼻咽温度达到 25 °c 时,冰毯降温至 20 °c,头低脚高位,停循环。
阻断三个弓部分支血管,经右腋动脉行选择性顺行脑灌注。
起始流量为 5~10 mL \/(kg ?min)。
cpb 期间,保持平均灌注压在 40~60 mmhg。
以 a- 稳态管理动脉血 ph 值,左桡动脉的压力此时大于20 mmhg,确保脑灌注是足够的。
接下来开始支架象鼻植入术。
轻盈的手术刀纵向切开主动脉弓。
向远侧延伸到左侧颈动脉和左锁骨下动脉。
顾风手腕轻轻的一动，在这里横断降主动脉，从分支在主动脉弓发出的地方横断。
“这里得注意保护位于远端弓部表面的迷走神经。”顾风沉稳的说道。
他说这话的目的一方面是告诉心血管外科医生手术注意的细节，另一方面是集中大家的注意力。
“象鼻支架！”
象鼻支架递送系统包括一个把手、一个导丝和 2-0 丝线拉弦。
需要置入降主动脉的真腔。
支架植入降主动脉的长度一般为 10~15 cm,取决于内膜撕裂的位置以及患者的身高体重等因素。
在大多数情况下,10 cm 支架的远端将到达左心房水平。
对于大多数患者,这个长度就足够封闭位于左锁骨下动脉的起源和降主动脉左心房水平之间的内膜撕裂,同时扩大了降主动脉真腔。
针对不同主动脉病变选择不同直径的支架，大多数动脉夹层患者使用24~28 mm 支架,这是大夏人主动脉直径的正常解剖范围。
在急性主动脉夹层,因为主动脉壁非常脆弱易碎,置入支架时必须十分小心,以避免造成新的内膜撕裂。
顾风的做法是弯曲支架,沿主动脉弓和降主动脉的弧度插入,使它进入真腔,从而降低内膜撕裂的风险。
等象鼻支架置入后。
顾风一只手抓持手柄,用另一只手快速的拉出导丝,支架就这样自动展开。
释放支架可以压缩假腔,当然最重要的目的是扩大真腔。
真腔在急性夹层时被压缩，这样可以充分扩开真腔。
支架的金属丝两端有正常的血管段,可以与正常的血管做吻合。
顾风此刻就像是一个大国工匠，精心的修剪远端主动脉弓。
“4-0 聚丙烯缝线。”
顾风使用4-0 聚丙烯缝线连续缝合。
此时需要将支架与 4 分叉血管端端吻合。
吻合位于左侧颈动脉和左锁骨下动脉之间,这个缝合点比左锁骨下动脉远端的缝合点要浅,更容易缝合和止血。
以顾风的缝合速度，包括支架、原主动脉壁和四分叉血管,很快这些都被牢固地缝合在一起 。
当远端吻合术完成后。
通过四分叉血管的灌注管恢复下半身灌注。
“cpb 流量逐步恢复到 2.0~2.4 L \/(m2 ?min)。”
接下来是弓部的血管重建。
为了尽量减少大脑和心脏缺血的时间。
首先要重建左颈总动脉。
所以顾风依旧保持着专注，精准的把四分叉血管的 8 mm 分支修剪成适当的长度。
“6-0 的聚丙烯线”
接下来又是招牌的缝合操作，6-0 的聚丙烯连续缝合,使其与左颈总动脉端端吻合。
片刻之后，吻合完成。
在人造血管上插入排气针，充分排气,开放启动复温。
通过腋动脉和左颈总动脉行顺行性脑灌注。
“4-0 聚丙烯线！”
顾风接过4-0 聚丙烯，采用连续缝合方式,把四分叉血管的近端与升主动脉吻合。
下一步升主动脉彻底排气,阻断钳开放。
恢复冠状动脉灌注和心脏复跳,从而减少心肌缺血时间。
最后,将左锁骨和无名动脉修剪到适当长度。
“ 6-0 的聚丙烯线。”
顾风依旧镇定自若的发号施令。
接过6-0 的聚丙烯线连续缝合。
四分叉血管的 8 mm 和 10 mm 的分支与左锁骨下动脉和无名动脉吻合。
为了进一步减少下半身缺血的时间,其实还有另一种弓部血管重建的方法。
首先第一步,从无名和左颈动脉的主动脉弓起始横断。
接着植入支架,,以相同的方式吻合远端，完成左颈动脉重建和升主动脉吻合。
然后,在远离其主动脉弓部的起始位置5~10 mm左右横断左锁骨下动脉。
下一步在其近端缝合结扎,以 6-0 的聚丙烯线连续缝合。
把左锁骨下动脉与四分叉血管的 8 mm 分支吻合。同样的然后再重建无名动脉。、
不过顾风自信自己的速度已经差不多是普通外科大佬的两倍到三倍。
今天因为手术复杂可能速度未必能到达三倍，但两倍的速度顾风还是非常自信的。
现在他已经知道患者基本上可以说安然无恙了！
所以这种方法可以但没必要。
修补和复温结束后,脱离 cbp 和四分叉血管的灌注支分离结扎。
为了达到更好的止血效果。
顾风用残余的主动脉壁做了一个补片,包住手术部位。
从血管周围做 cabrol 瘘引流至右心房,这样就不再存在出血多的问题。
用生物胶加固缝合线。
实施bentall手术联合全主动脉弓置换及远端血管内支架象鼻手术，对无菌程度要求极高。
手术间术前已经严格灭菌，术前常规也早已经使用了抗生素预防感染。
顾风使用含有庆大霉素的生理盐水冲洗手术切口，以降低术后感染的可能性。
“小顾医生，你休息下，接下来关胸的粗活儿就交给我们吧。”顾风的一助、心血管外科邓主任体贴的说道。
顾风点了点头，把剩下的收尾交给了助手。
他很兴奋，但确实也累了。
等到关胸完成。
计时器定格在3小时40分钟。
手术室响起了掌声和欢呼声！
......